אבחון ואיתור הפרעות אכילה

רקע

שכיחות

הפרעות האכילה לסוגיהן נפוצות בעולם המערבי ושכיחותן עולה בעקביות. הפרעות אכילה העיקריות הן אנורקסיה נרבוזה (AN), בולמיה נרבוזה (BN)והפרעת אכילה בולמוסית (BED).

המשותף להפרעות האכילה AN ו-BN הוא הפחד מפני השמנה והצורך לשלוט במשקל.

בעולם, ההפרעות פוגעות באדם אחד מתוך 100, לרוב בנשים. ההערכה היא שכ-5% מבני הנוער בישראל לוקים בהפרעות אכילה (1).

0.7%-4% – מכלל האוכלוסיה בארה"ב לוקים בהפרעת אכילה בולמוסית. השכיחות אצל נשים גדולה פי 1.5 מגברים (2).

השכיחות במערב עולה בעקביות בשנים האחרונות. בארה"ב יש כיום כ-10 מיליוני בני-אדם חולים (3).

בישראל יש מחסור בנתונים עדכניים על הפרעות אכילה ולכן קשה לתת הערכה מדויקת של היקף התופעה.

המידע היחיד נאסף מהפונים לטיפול בהפרעות אכילה בבתי-החולים ולא כלל את כל המרכזים הציבוריים. כמו כן, חלק ניכר מהחולים אינם פונים כלל לטיפול וחלק אחר פונה לטיפול פרטי.

קריטריונים אבחוניים:

Anorexia nervosa )AN) תבטאת בהרזיה קיצונית והכחשה של תחושת הרעב.

בשלבים מתקדמים קיימים שיבושים חריפים במערכות הגוף ומוות.

סיכויי ההחלמה המלאה במתן טיפול מתאים הם כ-50%. שיעור התמותה הוא 8%-10%. (4)

AN על פי המדריך הדיאגנוסטי הסטטיסטי העדכני (DSM IV) /איגוד הפסיכיאטרי האמריקאי:

1. סירוב לשמור על משקל גוף מינימלי, התואם את הגיל והגובה (אובדן משקל הגורם למשקל הנמוך מ-85% מהמשקל המצופה)

2. פחד עצום מעלייה במשקל ומהשמנה למרות מצב של תת-משקל.

3. הפרעה בתפיסת המשקל או המראה, השפעה מוגזמת של המשקל או המראה על ההערכה העצמית או הכחשת חומרת המשקל הירוד.

4. אצל נערות – אי-הופעת שלושה מחזורי וסת רצופים לפחות. מחזור עם טיפול הורמונלי נחשב אל וסת.

קיימים 2 טיפוסים של מחלה:

Binge-Eating/Purging Type- במהלך האפיזודות של AN קיימים אצל החולה בולמוסים או התנהגות מפצה (כגון: הקאות מכוונות, נטילת משלשלים, משתנים או חוקנים) על בסיס קבוע.

Restricting Type- במהלך האפיזודות של AN לא קיימים בולמוסים או התנהגות מפצה על בסיס קבוע.(5)

יוצאים מהכלל שני מקרים, אשר לא תמיד נופלים בקריטריונים המתאימים ל-AN ולכן עלולים לא לקבל תשומת לב מספקת כאשר הגורם הוא הפרעת אכילה, לדוגמא:

כשילד או בן עשרה, גדל לגובה והמשקל אינו עולה בהתאם ומתקבלת שבירת עקומת אחוזונים. "כביכול" לא התקיימה פה ירידת משקל יזומה, האבחון עלול להתפספס.

דיאטה חריפה אצל בני עשרה בעלי עודף משקל, הגורמת לאיבוד משקל גדול בפרק זמן קצר, עם קווים אנורקטיים ואף סימפטומים אופיינים לאנורקסיה (כגון, שיבושים במחזור), למרות שהנער/ה אינם נמצאים בתת משקל.

Bulimia Nervosa) BN) – מתבטאת באירועים חוזרים של בולמוסי אכילה שבעקבותם הקאות יזומות/משלשלים/פעילות גופנית/ עם נטייה להתמכרויות ומלווה בסיבוכים רפואיים קשים.

כ-50% מהלוקים בה היו בעברם אנורקטים.

סיכויי ההחלמה המלאה במתן טיפול מתאים הם 40%-50%. שיעור התמותה נמוך(4)

BN על פי המדריך הדיאגנוסטי הסטטיסטי העדכני (DSM IV) /איגוד הפסיכיאטרי האמריקאי:

1. אכילה בזמן קצוב (לדוג' בשעתיים) כמות של מזון הגדולה בוודאות מכמות המזון שכל האנשים היו אוכלים באותו פרק זמן ובאותן נסיבות.

2. חוסר שליטה על האכילה במהלך האפיזודה.

3. התנהגויות מפצות לא הולמות חוזרות במטרה למנוע עליה במשקל; הקאה מכוונת, שימוש במשלשלים, משתנים, חוקנים, תרופות, צומות ופעילות גופנית מוגזמת.

4. הבולמוסים וההתנהגויות המפצות קורות בממוצע לפחות פעמיים בשבוע במשך 3 חודשים.

5. ההערכה העצמית מושפעת מצורת הגוף ומשקלו.

6. גם במקרה זה קיימים 2 טיפוסים:

א. Purging Type- במהלך האפיזודות של BN קיימת אצל החולה התנהגות מטהרת (כגון: הקאות מכוונות, נטילת משלשלים, משתנים או חוקנים) על בסיס קבוע.

ב. Nonpurging Type- במהלך האפיזודות של BN החולה משתמש בהתנהגויות מפצות כגון: צומות או פעילות גופנית מופרזת, אך ללא ההתנהגויות המטהרות המתוארות קודם.

Binge Eating Disorder) BED)- הפרעת אכילה בולמוסית-מתבטאת באכילה חוזרת של כמויות גדולות של מזון תוך איבוד שליטה. גם כאן מוצאים פעמים רבות נטייה להתמכרות, בממוצע 1500-3500 קק"ל לבולמוס.

הגדרות לפי ה- DSM IV:

אפיזודות חוזרות של בולמוסי אכילה (כמוזכר קודם), מאופיינים בשלושה או יותר מהקריטריונים:

· אכילה במהירות יותר מהרגיל.

· אכילה עד כדי אי נוחות מהמלאות.

· אכילה של כמויות גדולות ללא רעב.

· אכילה לבד בגלל מבוכה מהכמויות הנאכלות.

· הרגשת גועל עצמי, דכדוך או אשמה רבה לאחר אכילת היתר.

· קיימת מצוקה נכרת כתוצאה מהבולמוסים.

· הבולמוסים קורים בממוצע, לפחות יומיים בשבוע במשך 6 חודשים וללא התנהגות מפצה.

יש לציין כי בהרבה מקרים חולים בהפרעות אכילה סובלים מהפרעות נפשיות נוספות כגון, דכאון וחרדה. חשוב שהאיבחון יעשה ע"י פסיכיאטר.

קיימות אפשרויות נוספות שאינן נופלות בדיוק להגדרה של אחת מהפרעות האכילה שהוזכרו קודם ולכן מוגדרות ב-DSM IV כ-(ED-NOS (EATING DISORDERS NOT OTHERWISE SPECIFIED :

· עבור נשים מתקיימים כל הקריטריונים עבור AN חוץ מאשר אל וסת.

· מתקיימים כל הקריטריונים עבור AN פרט לקיום משקל בטווח הנורמה לאחר ירידה גדולה (הדוגמא).

· מתקיימים כל הקריטריונים עבור BN חוץ מאשר שהבולמוסים וההתנהגות המפצה קורים בתדירות פחותה מההגדרה המקורית.

· שימוש קבוע של התנהגויות מפצות לאחר אכילה של כמות קטנה של מזון (2 עוגיות) ושמירה על משקל תקין.

· לעיסה ויריקה חוזרת של מזון ללא בליעתו.

· BED- אפיזודות חוזרות של בולמוסים ללא התנהגויות מפצות האופייניות לBN.

מה חשוב לנו לדעת כדי לא לפספס חולה עם הפרעת אכילה?

חשוב לזכור שאיתור מוקדם של הפרעות אכילה, ע"י אנשי מקצוע מכל תחומי הרפואה, יכול למנוע המשך התדרדרות גופנית ונפשית ולאפשר קבלת טיפול מתאים מוקדם יותר, המביאים להגדלת סיכויי ההחלמה.

הפרעות אכילה, בייחוד AN שונות ממחלות אחרות בכך שקיימת הכחשה של המחלה לעיתים גם הסתרה של סימפטומים או התנהגויות נלוות. הסתרת העובדות קיימת בדרך כלל אצל חולים שאינם מודעים מספיק לקיום המחלה או שאינם מוכנים לוותר עליה. לעיתים נדירות יגיעו בכוחות עצמם ולרוב באמצעות בן משפחה או חבר המוטרד ממצבם. לחולים לא פשוט לחלוק עם אדם זר, התנהגויות חריגות ובמיוחד שמעל ראשם מרחפת עננת הסטיגמה להפרעות נפשיות. ברור שלא נעים לדבר על הרגלים כמו אלו ועל השפעתם הרחבה והשלילית על התפקוד היום יומי, היחסים עם הסביבה, ההישגים והחיים בכלל. החולה נמצא במעגל סגור של מחשבות, תפיסות והתנהגויות המביאים אותו שוב ושוב לפנות להפרעת האכילה על מנת להתמודד עם מצבים פנימיים וסביבתיים בעייתיים.

החולים מורגלים להפרעת האכילה ומאמצים אותה כחלק מהחיים. הם מתקשים לשתף פעולה עם הטיפול. אצל חולי BN או הפרעת אכילה בולמוסית, מוצאים לרוב יותר שיתוף פעולה כיוון שמדובר במחלות עם משקל עודף ותסכול סביבו.

הראיון הראשוני (Intake), אשר מטרתו לאסוף כמה שיותר מידע, יאפשר לנו להחליט אם החולה סובל מהפרעת אכילה או לא או שאולי קיימת נטייה להפרעת אכילה ובהתאם להפנותו להמשך טיפול מתאים, היינו, טיפול בהפרעת אכילה או הפניה להדרכה לצורך מניעה.

הראיון נעשה באמצעות שאלות ושיחה פתוחה. לפעמים אבחר לשאול שאלות עקיפות שבסופו של התהליך יספקו את המידע האמיתי. כיוון שבמקרים מסוימים שאלות ישירות ייענו באופן חלקי או שקרי.

לדוגמא, חולת אנורקסיה שהובאה ע"י הוריה, מתכחשת למצבה ומתנגדת לטיפול, כדי לדעת אם היא עושה פעילות גופנית וכמה (כאשר רוב החולות מבצעות פעילות גופנית אובססיבית ומאומצת), אשאל אותה "כמה שעות את עושה ספורט בכל יום"? להבדיל מ-"האם את עושה ספורט?"

חשוב להעביר מסר לחולה שאנו מכירים את המחלה שלו על כל צדדיה, מבינים את רחשי ליבו וחייבים לקבל את המידע בשלמותו כדי לעזור לו. הראיון חייב להיעשות עם המון אמפטיה, סבלנות, רצון לעזור ומתוך עמדה נטולת שיפוט כלפי המטופל.

תהליך התשאול /על מה חשוב לשים לב?

1. בירור מיהו יוזם הפניה ומדוע, מידע זה יאפשר לנו להתרשם עד כמה הוא מודע למחלתו ומעוניין בטיפול.

2. בירור המצב הגופני, הנפשי ורמת התפקוד היום-יומי בדגש על תופעות הקשורות בהפרעות אכילה. אצל מתבגרים שינוי בהישגים בלימודים או בהתנהלות החברתית. במידה וקיימים שינויים בהישגים (אף שינוי חיובי כביטוי להתגברות הפרפקציוניזם) או הסתגרות חברתית יכולים להוות סימן לקיומה של מחלה.

3.התרשמות מהמראה החיצוני. מראה חיוור, עיניים ולחיים שקועות, עור צהבהב ויבש, נפיחות מתחת לאוזניים של בלוטות הרוק או דלקתיות שלהן כתוצאה מהקאות מרובות, לנוגו (צמיחת שיער בגוף), שיער מדולל ושברירי, אובדן אמייל השיניים. כל אילו צריכים להדליק את נורת האזהרה.

4. בדיקות דם מקיפות ובמקרים של הקאות מרובות או אנורקסיה חמורה לשלוח לבדיקת א.ק.ג. כמובן שיש למדוד את לחץ הדם, הדופק וחום הגוף. הללו נוטים להיות נמוכים מהנורמה ומידת חריגותן תנחה אותנו לסוג הטיפול הנדרש ודחיפותו.

5. מידע לגבי הסטורית המחלה או ה"בעיה" כפי שחלק מגדירים אותה, מתי פרצה, באלו נסיבות ואת השתלשלות העניינים. התסמינים בעבר ועד היום. יש

6. בירור לגבי כל תסמין אפשרי: הקאות, שימוש במשלשלים או בדרך אחרת,לשאול האם קיימים שלשולים ומדוע או עצירויות –ואם נוטל/ת "משהו" ל"סדר" זאת? כמו כן, בירור קיומם התקפי אכילה, צומות, חוקנים, משתנים, חבלה עצמית, תוספי מזון, תה למיניו, בעיות במערכת העיכול, כאבים, צרבות, נפיחות, כאבי גרון או צרידות ושיעול דמי (שני האחרונים עלולים להיגרם מהקאות מרובות). עיסוק פיזי או מחשבתי באוכל, אכילה בסתר. האם קיימת נשירת שיער, רגישות לקור, חולשה, סחרחורת, עלפון, עייפות והפרעות בשינה, ירידה בחשק לדברים שאהבו לעשות קודם, בכי, עצב או שינוי במצב הרוח. יש לברר גם קיומן של התמכרויות אחרות כגון, אלכהול, סמים, עישון ועוד.

7.בצעירים יש להתייחס גם להיסטוריה ההתפתחותית, מהלך ההתבגרות המינית ואיך נתפס, גיל קבלת מחזור ראשון וסדירותו. במבוגרים מידע לגבי לידות, הפלות או בעיות פריון.

8. מה היה מבנה הגוף עד לפרוץ ה"בעיה". טווח המשקלים בתקופות השונות ולאחרונה. בנוסף כדאי לשאול למשקל בו היה רוצה להיות וכך להתרשם מהפער לעומת משקל תקין.

9. יש לאסוף מידע לגבי המצב הסוציו-אקונומי או לקבל זאת מהעובדת הסוציאלית.

10. פרטים לגבי בני המשפחה, הקשר אליהם ומודעותם ל"בעיה", התפיסות והנטיות של בני המשפחה כלפי מראה, הישגים, השמנה או רזון, דיאטות, פעילות גופנית, מזון בריאות ואורח החיים בכלל. חשוב לשאול אם יש/היו הפרעות אכילה למישהו מבני המשפחה.

11. יש לתשאל לגבי מצב של ניצול מיני, התעללות מכל סוג או שימוש בכוח פיזי, בעבר ובהווה.

12. עלינו לדעת אם יש/היו טיפולים קודמים/נוכחיים לבעיה, משך הטיפול וכיצד הסתיימו.

13. לבסוף, לשם השלמת התמונה, כדאי לבדוק את התפיסות ומידת העיסוק של המטופל באוכל, אכילה, דימוי גוף ומשקל וציפיותיו כלפי נושאים אלו.

סיכום:

מעבר לכל המידע שציינתי חשוב לראות את האדם שלפנינו. התנהגותו, אופן הדיבור, המבט. יש לשים לב למראה העור וצבעו. בחשד ל-AN ו-BN לשים לב לקיום סמנים שעשויים להעיד על קיום של הקאות, כגון, אדמומיות, צלקות ואף כיבים על גב היד או להתבטא בנפיחות בבלוטות שמאחורי האוזניים (בלוטות הרוק).

אבחון ממקום של אמפטיה, רצון לעזור והיעדר שיפוט יאפשרו אוירה נעימה ויסללו את הדרך לשיתוף פעולה מוצלח.